Lees Voor

1. Uw gegevens

Naam *

Adres *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

e-mail adres *

2. Behandelgegevens

Ambulant *

Waar bent u in behandeling?

Plaats van behandeling *

Klinisch opgenomen (plaats & afdeling) *

Plaatsnaam en afdeling

3. Klacht namens

Deze klacht is namens *

Mijzelf

Nee

Uw relatie tot de klager *

Maak een keuze...echtgenootpartnerouderkindvoogdbewindvoerdermentorcuratornabestaandeanders

Naam: voorletter(s) & achternaam *

Adres, postcode & woonplaats *

Telefoonnummer *

e-mail adres *

Ik, klager, geef toestemming aan de hierboven genoemde vertegenwoordiger om namens mij de klacht in te dienen. *

Ja

4. Klacht(en)

Op welke hulpverlener(s) heeft uw klacht betrekking? *

Wat zijn uw klachten? Zo mogelijk met vermelding van data en feiten. *

Ik heb iemand gevraagd mij te ondersteunen/ bij te staan *

Ja

Nee

ja, de patiënten vertrouwenspersoon

Voor meer informatie, zie https://www.ggzcentraal.nl/clienten/vraag-of-klacht/patientenvertrouwenspersoon-pvp/

Inschakelen klachtenfunctionaris *

Wenst u de onafhankelijke bemiddeling van een klachtenfunctionaris?

Maak een keuzeJaNee

Ik geef toestemming om alle relevante cliëntgegevens over de klacht die noodzakelijk zijn voor klachtbemiddeling, uit te wisselen met:

Maak een keuze...klachtenfunctionarisbehandelorganisatie

Ondertekening klager

naar waarheid ingevuld

Ondertekening vertegenwoordiger

naar waarheid ingevuld

Datum *

Verzenden

Dank, uw bericht is verzonden. We nemen zo snel mogelijk contact met u op.

×

Er ging iets mis tijdens verzenden. Probeer later nogmaals.

×